T.C
Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü
Finansal analiz ve Faturalandırma Daire Başkanlığı
Örnekleme İşlemleri
Örnekleme İşlemleri Bilindiği üzere; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73 üncü maddesinin sekizinci fıkrası hükmüne göre SGK ile Bakanlığımız arasında götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi ve usul esaslar imzalanmaktadır. Bu usul ve esaslarında “Bakanlığın yükümlülükleri” başlıklı 7.maddesinde;
“g) SHS vereceği sağlık hizmetlerine ait bilgileri SUT ve Kurumun diğer ilgili mevzuatı çerçevesinde MEDULA sistemine kaydedecek, yine anılan mevzuatta yer alan süre ve kurallar çerçevesinde dönem sonlandırmasını yapacaktır.
ğ) Sağlık hizmeti sunucusu, Kurumca ihtiyaç duyulması halinde SUT’un fatura eki belgelere ilişkin hükümleri çerçevesinde istenen bilgi ve belgeleri en geç bir ay içerisinde Kuruma gönderir….” hükümleri yer almaktaolup sağlık tesislerinin SGK tarafından istenmesi halinde fatura eki belgelerini en geç bir ay içerisindegönderme sorumluluğu bulunmaktadır.
SGK’nın MEDULA-HASTANE uygulaması üzerinden yaptığı duyuruda; “02.02.2021 tarihli duyurusu:
Bilindiği üzere, Kurumumuzca götürü bedel üzerinden hizmet alımı yapılan tüm sağlık hizmet sunucularınca, Kurumumuza MEDULA Hastane Sistemi üzerinden gönderilen sağlık hizmetleri örneklenmemekte veincelenmemektedir. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğümüzce yapılan değerlendirmeler kapsamında,Ocak 2021 döneminden başlamak üzere Kurumumuzca götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alınmakta olantüm sağlık hizmet sunucuları için örnekleme yapılarak fatura eki belgelerin elektronik olarak alınmasınınsağlanması ve bahse konu sağlık hizmetlerinin Kurumumuz yetkili kişilerince incelenebilmesi için MEDULAHASTANE sisteminde düzenleme yapılmıştır. Bilgi edinilmesini rica ederiz.” denilerek kamu hastanelerindede örnekleme uygulamasına Ocak 2021 dönemi itibarı ile başlanılmıştır.
Bağlı sağlık tesislerimizle gerek yaptığımız görüşmeler gerekse de yazışmalarla örnekleme ile ilgiliuygulamalarda; e-imza ile Başhekim/Başhekim yardımcısının yetkisi ile Medula üzerinden giriş yapıpörneklem seçilmesi, örneklemeye düşen kayıtların otomasyona aktarımı, aktarım yapılan takiplere ait HBYSüzerinde bulunan fatura eki belgelerin istenilen formata (pdf gibi) çevrilip yüklenmesi daha sonra da hazırlanantakiplerin medulaya gönderiminin yapılmasının sağlandığı, bu süreçte, fatura eki belgelerde, işlemi yapanhekimin fatura birimleri tarafından Medulaya fatura eki belgelerin gönderimlerini onaylaması için ıslak imzaya da e-imza şartı arandığı, hastanede epikriz ve yatış belgesi gibi belgeler hasta kabullerinde taburculuk öncesiıslak imzalı olarak yüklendiği için gönderiminin yapılabildiği ancak diğer istenen fatura eki belgelerin(Malzeme/İlaç raporları, tetkik, tahlil ve görüntüleme sonuçları vb) ıslak imzalanarak sistemlereyüklenmesinin mümkün olmaması sebebiyle imzasız hallerinin gönderildiği anlaşılmıştır.Medula uygulama klavuzunda ve diğer duyuru metinlerinde sürece yönelik yeterli bilgi bulunmaması(istenilen Fatura eki belgelerin listesi, söz konusu belgelerin e-imzalı/ıslak imzalı olup olmayacağı, örneklemsonrası kesinti olup olmayacağı gibi…), alınan bilgilerin HBYS firma yetkililerinden, diğer hastaneler ileyapılan görüşmelerden ve ortak paylaşım platformlarında yapılan yazışmalardan anlaşıldığı kadarıylayürütülüyor olması hem bağlı sağlık tesislerimizi hem de bu konuyla ilgilenen çalışanlarımızı belirsizliktebırakmaktadır.Bu sebeplerle örnekleme uygulamasında yürütülen süreçte yaşanan sorunlara çözümüne yönelik SosyalGüvenlik Kurumu nezdinde gerekli girişimlerde bulunulmuş ve süreçlerle ilgili bilgi verilmesi talep edilmiştir.
SGK’nın örnekleme işlemleri ile ilgili 03.05.2021 tarihli ve 24610449 sayılı yazısında;-2021 dönemi itibarıyla "örnekleme" yöntemine geçildiği ve örnekleme sonucunda örneklemeye düşen takipleriçin fatura eki belge olarak MEDULA sistemine yüklenecek evraklar ve/veya manuel teslim edilen evraklarailişkin Sağlık Uygulama Tebliğinin aşağıdaki belirtilen ilgili maddeleri doğrultusunda işlem tesis edileceğibelirtilmiştir.
5.3- İncelemeye Esas Belgeler
5.3.1 - Sağlık kurum/kuruluşları için incelemeye esas belgeler
5.3.1.A - Fatura üst yazısı
5.3.1.B - İcmal listesi
5.3.1.C - Hizmet detay belgesi
5.3.1.Ç - Diğer belgelerFatura eki belgelerle ilgili dikkat edilecek hususlar şunlardır:1-MEDULA sistemi üzerinden SHS tarafından e-rapor olarak oluşturulmuş olan ilaç e-raporları, faturaedilmek istenen ilaçlar ile hizmet kayıt aşamasında eşleştirilmek zorunda olduğu için (Mevzuat gereği raporgerektiren ilaçlar için) fatura eki belge olarak eklenmesine gerek bulunmamaktadır.2-FTR tedavi raporları,ESWT (Extracorporeal Shock Wave Therapy) işlemine ilişkin tedavi raporları,ESWL (Ekstra Corporeal Shock Wave Lithotripsy) işlemine ilişkin tedavi raporları,HBO (Hiperbarik Oksijen Tedavisi) işlemine ilişkin tedavi raporları MEDULA sistemi üzerinden SHStarafından üretilmekte olup hizmet kayıt aşamasında ilgili fatura edilmek istenen işlem kodları ile eşleştirilmekzorunda olduğu için tekrardan taranmış olarak fatura eki belge şeklinde eklenmesine gerek bulunmamaktadır.3- Tıbbi cihaz kullanımına esas sağlık raporları SHS'ler tarafından fiziki olarak düzenlendiği için taranıpMEDULA sistemine fatura eki belge olarak yüklenmesi gerekmektedir.4- Teletıp-Teleradyoloji sistemine görüntüsü ve sonuç raporu SHS tarafından gönderimi gerçekleştirilen (BT,MR, Mamografi vb.) işlemleri ile Teletıp-Teleradyoloji sistemine görüntüsü iletilmeyen direkt grafi vb.işlemlere ilişkin raporların MEDULA sisteminde hizmet kayıt kısmında işlemin "açıklama" alanınakaydedilmesi halinde tekrardan fatura eki belge olarak eklenmesine gerek yoktur.5- Tahlil ve tetkik işlemlerinin sonuçlarının ("+", "-" veya "sayısal değer" şeklinde sonuca sahip olan işlemlerve sonuç birimlerinin girilebileceği alanlar MEDULA sisteminde yer almakta olup (MEDULA WEB ServisleriKullanım Kılavuzunda detayları yer almaktadır) sonuçların bu alanlara girilmesi gerekmektedir. İlgili alanagirilmiş olan sonuçların tekrardan taranmış belge olarak sisteme yüklenmesine gerek bulunmamaktadır.”Yukarıda yapılan açıklamalar doğrultusunda bağlı sağlık tesislerimiz tarafından SUT hükümleri veMedula kullanım kılavuzunda yer alan hususlar doğrultusunda işlem tesis edilmesi ve HBYS güncellemelerinzamanında yapılmasının sağlanması örnekleme işlemleri ile ilgili süreçleri yönetebilmek açısından önem arzetmektedir.