II. BÖLÜM

2022 Sözleşmesinde Geçen İlave Ücrete İlişkin Düzenlemeler 

İlave ücrete ilişkin düzenlemenin temel dayanağı 5510 sayılı Kanunun 73. Maddesidir. Maddenin ikinci fıkrasında, belirlenen kriterlere göre sunulan sağlık hizmetinin iki katına kadar ilave ücret alınabileceğini ve Cumhurbaşkanının bu tavanı belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir. Aynı fıkra içinde yine ilave ücret alınmayacak kişilere yer verilmiştir. Aynı maddenin dördüncü fıkrada istisnai sağlık hizmetleri ile otelcilik hizmetlerine ilişkin sözleşmeli sağlık hizmet sunucularının sağlık hizmetleri fiyat belirleme komisyonu tarafından belirlenen tutarların üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabileceğini belirtmiştir.

İlave ücret ile ilgili temel hususların Kanun ile düzenlenmiş olması, eğer bir değişiklik talep edilirse değişikliğin ilk olarak kanunla yapılması gerektiğini göstermesi açısından değinilmiştir.

Sağlık Hizmet Sunucuları tarafından en çok karşılaşılan ceza kalemi ilave ücrete ilişkindir. İlave ücrete ilişkin uygulanacak olan ceza, 21.06.2013 tarihinden 31.12.2017 tarihine kadar, sağlık hizmet sunucuları tarafından hasta veya hasta yakınından Kurum mevzuatına aykırı şekilde ilave ücret alınması halinde alınan ilave ücretin 10 katı tutarında ceza uygulanmaktaydı. Alınan fazla ilave ücretin ilgiliye iadesi durumunda ise 5 kat ceza uygulanmaktaydı.

2018 yılı sözleşmesinin yürürlüğe girmesiyle fazla alınan ilave ücret için 5 kat ceza uygulanmaya başladı. Fazla alınan ilave ücretin iadesi halinde ise ceza 2 kat olarak uygulanacaktı. 2022 yılı sözleşmesinin yürürlüğe girmesiyle birlikte fazla alınmış ilave ücret için yine 5 kat, fazla alınan ilave ücretin ilgiliye iadesi durumunda ise 1 kat ceza uygulanacaktır.

İlave ücrete ilişkin temel düzenleme 5510 sayılı Kanun olmakla beraber en ayrıntılı düzenleme Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.9 maddesinde yer almaktadır. Sağlık Uygulama Tebliğinde 25.08.2022 tarihinde ilave ücretinde içinde olduğu birçok konuda değişiklik yapılmıştır. En son yapılan değişiklikler de göz önüne tutularak ilave ücrete ilişkin bilgiler verilecektir.

Sağlık Uygulama Tebliğinde ilave ücret; ilave ücret alınması, ilave ücret alınmayacak kişiler, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri, otelcilik hizmetlerinde ilave ücret uygulaması ve istisnai sağlık hizmetlerinde ilave ücret uygulaması şeklinde beş ayrı başlıkta düzenlenmiştir.

İlave ücret alınması başlıklı maddenin birinci fıkrası “a” bendinde 25.08.2022 tarihinde yapılan değişiklik ile sözleşmeli sağlık hizmet sunucularının yanında vakıf üniversitelerince Kurumca belirlenen sınırlar içerisinde ilave ücret alınabileceği belirtilmiştir. Eski düzenleme ile yeni düzenleme arasında fark, üçüncü basamak özel sağlık hizmet sunucuları ile afiliye sözleşmesi bulunan sağlık hizmet sunucularının açıkça ifade edilmiş olmasıdır. “b” bendinde de yüksek öğretim kurumları için alınabilecek olan öğretim üyesi farkı olarak adlandırabileceğimiz ilave ücretin sadece kamu üniversite hastaneleri tarafından alınabileceği tartışmaya mahal vermeyecek şekilde düzenlenmiştir.

Daha önceden vakıf üniversiteleri ve afiliye sözleşmesi imzalamış olan sağlık hizmet sunucuları ile protokol yapılmaktaydı. Protokolde sadece ilave ücretin hangi oranlar dahilinde alınacağına ilişkin bildirim yükümlülüğü bulunmaktaydı. Bunun haricinde cezai müeyyide öngörülmüş bir fiil tanımlanmamıştı. 2022 sözleşmesi ile bu durum ortadan kalkmış ve vakıf üniversiteleri nezdinde Sağlık Uygulama Tebliğinde de ihtilafa yer verilmeyecek şekilde değişikler yapılmıştır. Vakıf üniversiteleri için hazırlanan 2022 yılı sözleşmesi, 2. Basamak sağlık hizmet sunucuları için hazırlanan sözleşme ile hemen hemen aynıdır. Dolayısıyla burada belirtilen hususlar aynı zamanda vakıf üniversiteleri içinde geçerli olacaktır.

İlave ücret alınmasına ilişkin en dikkat çeken düzenlemelerden biri; sağlık hizmet sunucu tarafından sunduğu sağlık hizmeti öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı olayını alması gerektiğidir. Eğer yazılı onay alınmaz ise işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ile sağlık hizmet sunucusu ilave ücret talebinde bulunamayacaktır (1.9.1 maddenin (5) numaralı maddesi).

Yukarıda yer alan düzenlemeye göre her bir hasta için ister ayaktan ister yatarak tedavi için olsun işlemler başlamadan önce yapılacak işlemler için ilave ücrete ilişkin bildirim yapılması gerekmektedir. Genel bir bildirim kabul görmemekte her bir muayeden önce bu işlemin tekrar edilmesi yani bilgilendirme işleminin yapılması gerekmektedir. Kanuni sınırlar içinde ilave ücret alınmış olsa dahi yazılı onay alınması gerekmektedir. İlave ücrete ilişkin yapılan şikayetlerin değerlendirilmesi aşamasında, hasta dosyası inceleyen sağlık sosyal güvenlik merkezleri yazılı onay olmaması durumunda hastadan alınan ücretin hepsini yersiz alınmış ilave ücret olarak değerlendirebilmektedir.

2018 sözleşmesi ile 2022 sözleşmesinde ilave ücret cezası için, cezaya konu fiilin işlendiği fatura döneminden önceki son 12 ay SGK’ya fatura edilen tutarın ortalamasının %10’unu geçmeyecek şekil uygulanacaktır. Konunun daha anlaşılır olması açısından bir örnek ile anlatılacaktır.

Aşağıda 2019 Ocak ayı itibariyle Sosyal güvenlik Kurumu ile sözleşme imzalamış bir sağlık hizmet sunucusunun SGK’ya dönemler itibariyle fatura ettiği tutarlara yer verilmiştir.

2018 ve 2022 sözleşmesinde ilave ücret cezası için uygulanacak olan tavan tutarı fiilin işlendiği ay için, o aydan önceki 12 ayın ortalamasının %10’u olarak belirtilmiştir (sözleşmenin 14.15 maddesi). Eğer fatura edilen dönem sayısı 12 den az ise dönem sayısının ortalaması, hiç dönem yok ise 100.000 TL olarak dikkate alınacağı belirtilmiştir.

Yukarıda belirtilen veriler ışığında, sağlık hizmet sunucusu 2019 Ocak ayında sözleşme imzaladığı için, 2019 Ocak ayından önceki dönemlerde Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura edilen herhangi bir tutar bulunmamaktadır. Dolayısıyla 2019 Ocak ayı için 100.000 TL tutarı önceki dönemlerin ortalaması olarak dikkate alınacaktır. Bu durumda 100.000 TL’nin %10’u olan 10.000 TL 2019 Ocak ayı için ceza tavanı olacaktır. 2019 Şubat ayı için ise 2019 Ocak ayına ilişkin SGK’ya fatura edilen bir dönem vardır ve tutarı 900.000 TL’dir. Dolayısıyla 900.000 TL’nin %10’u olan 90.000 TL ceza tavanı olacaktır.

Aynı durum 2019 Ekim için değerlendirilirse, 2019 Ekim ayından önce toplam 9 ay fatura kesilmiştir. Dolayısıyla öncelikle bu dokuz ayın ortalaması alınacak ve bulunan ortalamanın %10’u ceza tavanı olacaktır. Yapılan hesaplamada bu tutar 94.711,11 TL olarak hesaplanmıştır. Aynı hesaplama 2020 Nisan ayı için yapılacak olursa, 2020 Nisan ayından önceki 12 ayın ortalaması alınacaktır (2019 Nisan ve 2020 Mart ayları dahil aradaki tüm aylar). Bulunan ortalama tutarın da yine %10’u ceza tavanı olacaktır.

Ceza tavan uygulamasında öncelikle dikkat edilecek husus cezaya konu fiilin yani fazla alınan ilave ücretin hangi ayda alındığıdır. Örneğin 2020 Mart ayında alınan ilave ücrete ilişkin bir şikayet olmuş ve sosyal güvenlik merkezi bu şikayetin incelemesini 2022 Mart ayında yaptığı kabul edilse, ceza tavanı için fiilin işlendiği dönem olan 2020 Mart dönemi esas alınacaktır. Dikkat edilmesi gereken ikinci husus ise %10 tavan uygulamasına tabi olan sadece ilave ücret cezası değildir. Sözleşmede başka cezalar da aynı ceza tavan uygulamasına tabidir. Dolayısıyla sağlık hizmet sunucusu tarafından hangi dönem sözleşmenin hangi maddesinden ne kadar cezaya muhatap olduğunu aktif olarak takip etmesi elzemdir.

2017 yılı ve önceki dönemlerde yürürlükte olan sözleşmelerde ilave ücrete ilişkin ceza tavanı uygulamasında ikili bir ayrım söz konusuydu. Birinci ayrım cari dönem içinde ilave ücretin fazla alındığına ilişkin tespit yapılması haliydi. Bu durumda fiilin işlendiği tarihten önceki 12 ayda SGK’ya kesilen fatura miktarının ortalamasını alınmakta ve bu tutarın %5’i tavan olarak uygulanmaktaydı.

İkinci ayrım ceza koşuluna konu olan fiil veya fiillerin gerçekleştiği fatura döneminden sonra tespit edilme halidir. Bu durumda ise cezaya konu olan tüm fiiller için uygulanacak ceza koşulları toplanmakta ve cezanın tebliğ edildiği aydan önceki 6 ayda SGK’ya iletilen faturaların ortalamasının %20’si tavan olarak uygulanmaktaydı.

Eğer sağlık hizmet sunucuna ait 31.12.2017 tarihinden önceki dönemler için ihbar ve şikâyet bulunmakla beraber sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından hala sonuçlandırılmamışsa bu maddeye göre bir seçim hakkı kullanılabilecektir.

Örneğin yukarıda belirli dönem için hasılatı verilen sağlık hizmet sunucusu için 31.12.2017 tarihinden önceki ihbar ve şikayetlerin hepsi değerlendirme konusu yapılmış olduğu ve 2020 Mart ayında cezanın tebliğ edildiği varsayılırsa, tebliğ tarihinden önceki 6 ay olan 2019 yılı Eylül, Ekim, Kasım, Aralık ile 2020 Ocak ve Mart aylarına ilişkin SGK’ya fatura edilen tutarların ortalaması olan 1.013.333,33 TL’nin %20 si olan 202.666,67 TL olacaktır. Eğer ihbar ve şikayetler toplu halde değerlendirme konusu yapılacak olursa 2017 ve önceki dönemler için uygulanan ceza tavanı seçim konusu yapılabilir. Aksi takdirde 2017 yılı ve önceki dönemler için ilave ücret için uygulanan ceza 10 kat, iade edilmesi halinde ise 5 kattır. 2022 sözleşmesinde aynı ceza 5 kat, iade halinde ise 1 kattır.

2022 sözleşmesinin 12.19 maddesinde, ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetlerinden ilave ücret alındığının tespit edilmesi halinde, her bir hasta için alınan ilave ücretin 5 katı tutarında ceza uygulanacağı, ancak alınan ilave ücretin cezanın tebliğ tarihinden itibaren 10 iş günü bitimine kadar hastaya iade edilmesi halinde alınan ilave ücret kadar ceza uygulanacaktır.

Yukarıda yer alan düzenlemenin haricinde 2022 sözleşmesinin 14.19 maddesinde, ilave ücret alınmayacak kişilerden ilave ücret alındığının tespit edilmesi halinde her bir hasta için alına ilave ücret bedelinin 5 katı tutarında ceza uygulanacaktır. Alınan ilave ücretin iade edilmesi halinde diğer maddelerde olduğu gibi alınan ilave ücret kadar ceza uygulanacaktır. İade süresi yine ilave ücret cezasının tebliğ tarihinden itibaren 10 iş günü olarak belirlenmiştir. Diğer maddelerden ve önceki sözleşmelerden farklı olarak alınan ilave ücretin hastaya iade edilmemesi halinde, ilave ücret Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından iade edilecek ve sağlık hizmet sunucunun alacağından mahsup edecektir.

İlave ücret alınmayacak kişiler Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.9.2 maddesinde, ilave ücret alınmayacak hizmetler ise 1.9.3 maddesinde düzenlenmiştir. Ayrıca bu makalede söz konusu kişi hizmetler sayılmayacaktır.

İlave ücret alınmayacak kişiler ve hizmetler için 2022 sözleşmesinde ilave ücret için öngörülen cezai müeyyideden farklı olarak başka maddelerde düzenlenmişlerdir. İlave ücret alınmayacak hizmetler için 12.19 da yer alan müeyyide ile 12.5 de yer alan ilave ücret müeyyidesi arasında herhangi bir fark gözükmemektedir. İlave ücret alınmayacak kişilerden alınan ilave ücret cezası da yine 12.5 de yer alan ilave ücret ile paraleldir. Aradaki fark ilave ücret alınmayacak kişilerden alınan ilave ücretin bir şekilde hasta veya hasta yakınına iade edilecek olmasıdır.

Yeni düzenleme alanı bulan ve başka maddelerde düzenlenen ilave ücret alınmayacak kişilerden ve hizmetlerden ilave ücret alınması halinde uygulanması öngörülen cezaların bir başka önemi, 2022 sözleşmesinin 14.8 maddesinde belirtilen ceza tavanına tabi olmamasıdır. Örneğin 2022 Ağustos ayı için hesaplanan %10 ceza üst sınırı kadar cezaya kesilen sağlık hizmet sunucusu için, 2022 Ekim ayında tekrar sözleşmenin 12.5, 12.19 ve 14.19 maddelerine göre ilave ücrete ilişkin şikâyet incelemesi sonucunda; ilave ücret cezası için öngörülen sözleşmenin 14.8 maddesinde yer alan %10 ceza tavanına ulaşıldığından ötürü sözleşmenin 12.5 maddesine ilişkin ceza uygulanmayacaktır. Dolayısıyla fazla alınan ilave ücretin iade edilmesi ile edilmemesi açısından SGK mevzuatı açısından herhangi bir önemi kalmamıştır. Lakin ilave ücret alınmayacak hizmetler ile ilave ücret alınmayacak kişiler için aynı yargıya varmak yanlış olacaktır. Her iki düzenleme ceza üst sınırına dahil olmadığından alınan ilave ücretin iade edilmemesi halinde 5 kat, iade edilmesi halinde ise 1 kat ceza uygulanacaktır.